統合失調症

幻聴と妄想を主症状とする精神病性の障害です。

薬物療法が格段に進歩して、社会復帰が可能になり、結婚や仕事もできるような時代になりました。
治療の中心になるのは薬物療法ですが、薬物中断による再発率が高く(1年以内にほぼ100%です)、継続して服薬することが大切です。デイケアなどの社会療法も有効です。

精神病性障害は統合失調症のほか、一過性なものや短期のものがあって予後も経過も異なりますので、鑑別診断が重要になります。

自己臭妄想症

「私はいやな臭いが洩れている」 自己臭妄想症の訴えです。

意外と我が国で多い障害ですが、実際に精神科に受診される方は少なくて、臭いの発する場所によって、歯科、耳鼻科、婦人科、泌尿器科、皮膚科、内科などに受診しています。そのために的確な治療を受けていません。

臭いは体臭、腋臭、性器の臭い、尿の臭い、便臭、精液やおりものの臭い、おならなど他人を不快にさせ、人に知られたくない臭いである特徴があります。 この障害は「自分は嫌な臭いがする」「そのために人が自分を避ける」という二つの文節があり、嫌な臭いは周囲が否定しても、本人は確信して訂正できないことが特徴です。その臭いのために、周囲の人が自分を避ける(電車の座席から立ってしまう、顔をそむけるなど)と確信している妄想性障害です。薬物療法が有効ですから悩まないで受診していただきたい障害です。

気分障害

気分障害とはうつ状態あるいは躁状態を主症状とする障害です。

うつ状態とは、抑うつ的な気分と心と身体両面の活動低下と体の症状という3つの領域で症状が出現するのが特徴です。

抑うつ的な気分とは、取り越し苦労が多くなる、気分が重い、考えることが悲観的、興味や関心が無くなる、自分を責める、自己評価が低下する、自殺したいとか、消えて無くなりたいとか感じる、将来に対する不安が増えるなどの症状ですが、一つ一つの症状というより、全体の気分がそのように染められるのが抑うつ気分というものです。

心と体の活動性低下というのは、精神運動制止といいますが、おっくう、面倒、疲れやすい、頭の活動が低下する、アイディアが湧かない、決断できない、記憶力が低下したという症状です。

身体症状は頭痛、頭が重い、食欲の低下、元気が出ない、疲れやすい、性欲が低下した、肩こり、味覚の低下、原因不明の身体の痛みや違和感などです。体の病気と思って発見が遅れる場合があります。

うつ病では日内変動というのが特徴で、85%が朝調子が悪いタイプで、15%が優雅になってダラ下がりに元気が無くなるタイプです。一日のうちで、症状が変動するのがうつ病の特徴です。

睡眠障害も大部分は途中に覚醒したり早朝に覚醒するようになり、夢を多く見るようになりますが、いくら寝ても疲れがとれないというか過睡眠型の睡眠障害もあります。

食欲の増減も同様で、多くは食欲が低下して、体重が減少しますが、過食になって体重が増加する場合もあります。

これに対して躁状態はその反対の症状です。すなわち、気分は爽快、何でもできるという万能感、活動的で話が止まらない、楽観的で、興奮しやすく、アイディアや連想が早くなり次々といろいろな試みを企てるようになります。性的な活動性も活発になります。睡眠がとれなくなり、朝から活動し、他人とのトラブルが増えてきます。

軽躁状態とは文字通り軽い躁状態のことで、好機嫌、余計なお節介を焼く、多弁傾向、大胆な買い物をする、活動性が高くなるなどですが、躁状態は一般に自覚症状が乏しく、むしろ元気になったと錯覚する傾向があります。自己診断として「寝なくても元気」「不要で高価な買い物をするようになった」「人間関係でいろいろのところに頭を突っ込むようになった」などが目安になります。

双極性障害

最近注目されてきたのが双極性障害II型です。

双極性障害というのは、躁とうつの二つの極があるという意味です。I型はこれまでの躁うつ病と同じものですが、II型は躁状態といっても軽躁状態までで、激しい躁状態までに至らないものをいいます。このタイプの人はこれまで考えられていたよりも多いことがわかってきました。うつ状態は通常は持続性で長く続く傾向があります。難治性うつ病として治療を受けていた人で双極性II型であったという人は結構多いものです。うつ病と治療の戦略がだいぶ異なりますので、注意が必要です。

軽躁状態は期間が長い人もいますが、多くは短期間ですので自分でも軽躁状態であるとは自覚していないことが多いのです。｢ハイになっている｣「浪費してしまう、金遣いが荒くなった」「眠らなくても疲れない」「攻撃的になった」「おしゃべりがすぎる」「お節介をしてしまう」などが標識になるでしょう。

治療は気分調整剤(ムードスタビライザー)といわれる薬が主剤になります。バルプロ酸、カルバマゼピン、炭酸リチウムなどがこれにあたります。

単極性うつ病と双極性障害は病前の性格も異なります。単極性障害では几帳面、律儀、細かい作業をいとわない、秩序順序にこだわる、自責的、細部に拘泥する、協調性を重んじる、気配りするなど、どちらかといえばエネルギーの乏しい「弱力性性格」ですが、双極性障害II型では、面倒見がよい、他人のために尽くすのが好き、積極的、向上心がつよい、几帳面ではないなどの「強力性性格」の人が多いようです

パニック障害

突然死ぬような恐怖に陥って、呼吸困難、動悸、めまい、冷や汗などの自律神経症状を伴う急性の不安性障害です。発作的に起こり、通常数分から30分以内に症状は消失しますが、繰り返す傾向があります。「またなるのではないか」という予期不安の存在も特徴です。多くの場合、一人でいるときや、そこから簡単に抜け出せないような閉鎖空間で起こりやすい傾向があります(広場恐怖)。電車の中、それも混み合った電車や特急、急行のような停まらない電車、人が密集して混み合った場所、地下室やエレベーターなどの場所で起こりやすい特徴があります。

社会不安性障害

社会的場面(たとえば、大勢の人の前でのプレゼンテーション、会食、講演など)で極度の緊張や不安が高まり、吐き気、動悸、発汗などの症状が出現するものです。それとよく似たものに、対人恐怖症というのがありますが、対人恐怖症は「間が持てない」「しらけるような雰囲気が怖い」「赤面するのが怖い」「人前でどもってしまう」「親しい人でもなく、全く赤の他人でもないような中間の人の間で緊張してしまう」という症状です。対人恐怖症は近年減少して、社会不安性障害が増えてきました。なかでも、プレゼンの恐怖と会食恐怖(吐くのではないかという恐怖を伴う)が多いようです。

強迫性障害

馬鹿馬鹿しいと思っているが、確認、儀式(手洗い、不潔恐怖、戸締まりやガス栓の確認、入眠までの儀式など)の行為を止められない、馬鹿馬鹿しい観念が浮かんでくるのを止められないというのが強迫性障害です。強迫性障害は治療がなかなか難しい(薬が効きにくい)特徴がありますが、SSRIが奏功する例もあります。

行動療法で治療するのが一般的ですが、実際には有効ではありません。強迫性障害はうつ病や統合失調症でも合併しますが、原疾患を治療すると改善する傾向があります。近年多いのは、発達障害を基盤とする強迫性障害でたとえばADHDやアスペルガー障害を持つ人が失敗を過度に警戒した結果なるケースがあります。また自己愛性パーソナリティ障害でも高率に強迫性障害が出現します。どのタイプであるのかが治療上重要になります。

自閉スペクトラム症（アスペルガー障害）

自閉症は自閉とは何の関係もありません。話し言葉の発達の障害とコミュニケーションの障害を中心とする一子供の発達障害に対して「小児の統合失調症」と考えたカナーが「早期小児自閉症」という概念を打ち立てたために作られた言葉です。ほとんど同時期にアスペルガーが同じ症状を記載しましたが、カナーが提示した自閉症のほとんどがかなり重い知的障害を持つのに対して、アスペルガーの症例は知能は普通かそれ以上であったので、これまでカナー型とかアスペルガー型と分けられたり、アスペルガー型を高機能自閉症と呼んだりしていましたが、長いこと両者が別の障害であるのか連続帯であるのか議論が続いていました。ようやく遺伝研究や双生児研究、広範な予後研究を通じて連続帯と認識されて自閉症スペクトラム症と呼ぶようになりました。ICD10では広汎性発達障害が自閉スペクトラム症にあたります。

自閉スペクトラム症のDSM-5の診断基準は精神科医であってもわかりにくい概念です。中心症状は固執性、コミュニケーションの質的障害、イマジネーションの障害ですが、これでもわかりにくいと思います。近年の精神医学で問題となるのはいわゆるグレーゾーンと言われる軽症あるいは境界線級の自閉スペクトラム症ですが、操作的診断学で診断するのは難しいかもしれません。

グレーゾーンの自閉スペクトラム症と知的障害や多くに器質的症状を伴う自閉症とは異なるものと私は考えています。アスペルガー障害（高機能自閉症）は病気ではなく、おそらくホモサピエンスが出現したときからその有用性から少数派として存在し続ける必然性があったのだと思います。

自閉スペクトラム症の病理はまだわかっていないことが多いのですが、社会脳といわれるコミュニケーションに関係する脳の部位の機能が十分ではなく、その働きを大脳で代行していると考えると分かりやすいかもしれません。社会脳は状況の文脈で物事を判断し、相手の状況によって言ってよいことやいけないことを判断し、言い方を工夫したりする機能です。「アスペルガー障害の人は空気が読めない」と言われるのはそのためです。考えは演繹的論理的思考に依存し、気持ちをわかると言うことは不得手ですので理屈っぽく、相手の状況や気持ちに関係なく「正しいこと」を述べてしまうために本人には悪意がないのに他人を怒らせてしまったりして人間関係を壊してしまうことがたびたびあります。

職場で「あれ、ちゃんとやっといてね」と言われると「あれ」がなになのか複数浮かび、特定できません。ちゃんとという程度がどの程度なのかわかりにくいところがあります。多数派の人は「あれ」というのは状況の中で一つだけ特定することができますが。指示代名詞や程度を表す言葉の理解が難しいところがあります。一般に視覚情報に優れ、文章や図形の理解は優れていますが、話し言葉の理解やニュアンス、表情や態度の意味を理解することが難しいようです。

また目の前にあることを認識し、理解し、記憶することは優れていますが、事柄の展開や変化を想像すること、相手の気持ちを自分の中にまざまざと思い浮かべることは難しいようです。そのために相手の気持ちをわかることができないところがあります。

固執性は同一性保持の傾向と置き換えられます。多数派の人が広く浅くやるのに対して少数派の彼らは穴を掘る人で、狭い領域のことを深く追求することが得意です。そういう意味で多数派の人が総合職に向いているのに対して専門職、技術職、匠的な職人、ライセンスを持つ仕事、研究職などに向いているといえます。

臨機応変が苦手です。また環境の変化に弱く、慣れるまで時間がかかります。想定外のことが生じるとしばしばパニックになります。

知覚過敏の傾向が強く音や光、触覚に過敏な傾向を持つ人が多くあります。Hyper Sensitivity Personality 過敏性パーソナリティといわれるのも実は軽症自閉スペクトラム症ではないかと思われます。

記憶は多数派の人が劣化するのに対して、少数派の彼らは保存される傾向があります。タイムスリップ現象は「過去の出来事が動画を再生するようにリアルに再現すること」を言いますが、よくフラッシュバックと間違えられます。

自閉スペクトラム症は気分障害（多くは双極Ⅱ型障害）や解離性同一性障害、パーソナリティ障害、不安障害を合併します。また、ADHDもほとんどの人に合併します。

治療は意外と薬物療法も効果があります。「薬がこんなに効くとは思わなかった」と患者さんがおっしゃいますが、同時にコーピングや精神療法も必要です。私たちのクリニックで軽症発達障害に特化したグループ治療を行っています。

ADHD(ADD)

ADHD(Attention Deficit Hyperactive Disorder : 注意欠陥多動性障害)はこれまで児童思春期までの障害と考えられてきましたが、近年この障害は成人になっても治癒することなく持続することが多くの追跡調査から判明するようになりました。また「片づけられない女たち」というタイトルの書物が本屋で平積みされるようになると、同類の書物が相次いで刊行され、成人のADHDに対する一般の関心も深まって自分で診断をつけて来院するケースが増えてきました。

しかし、この障害が元々児童精神医学領域の障害であること、成人型に対する知識の不足から、我が国の精神科医の対応にはまだ遅れが目立つというのが実状です。ADDは注意欠陥多動性障害のうち、Hyperactive=多動を欠く注意欠陥性障害を指します。

ADHDの出現率は児童の6%以上といわれ、男子の有病率が4:1と高いことが知られていますが、多動を欠くADDでは女子に多く、さほど性差はないのかもしれません。

ADHDは多動性、注意障害、興奮性、衝動性の4領域で症状が出現する発達性障害です。したがって、症状は年齢とともに変化しますが、基本的にはごく幼児期からそれらの症状が出現し、持続することが特徴です。しかし、この4つの症状すべてが揃うとは限りません。多動性と興奮性を欠く、注意障害と衝動性が優位のケースなども多いのです。

成人のADHDは基本的には子供の症状と同じですが、たとえば教室内で動き回るとか、宿題を忘れる、よく喧嘩をする、危ない遊びをする、ゲームには熱中するが、集中を求められる課題は長続きをしないなどという具体的症状は成人では違った課題で出現します。たとえば税金の申告期限の問題やレポートの提出、細かい作業や情報連絡などの課題でADHD(ADD)の問題が出てくるわけです。

発達障害

幼いときに発症した脳機能の偏りがあり、それが現在も持続し、生活機能を損なうときに発達障害といいます。ですから、生活機能が損なわれていないときには発達障害とはいいません。発達障害の治療は生活機能を向上させることになります。

主なものは

1. 知的能力障害群（有病率1％）
2. コミュニケーション障害群
3. 言語障害　語音障害　吃音　社会的コミュニケーション障害
4. 自閉スペクトラム症（有病率1％）
5. 限局性学習障害（5-15％）

ですが、ここでは治療上重要な自閉スペクトラム症と注意欠如多動性障害について述べることにします。

自閉スペクトラム症と注意欠如多動性障害は合併することが多いものです。

１）注意欠如多動性障害（ADHD）は４つの基本症状があります。いずれも子どもの頃から他の子どもと明らかに目立って以下のような症状を示しますが、注意障害以外はでない人も多いので、そのときには注意欠如性障害（ADD）といいます。

1. 注意障害
2. 多動性
3. 衝動性
4. 興奮性

①注意障害

注意の幅と転動性の障害です。注意はまんべんなく注意を払うことと、特定のものに注意を集中することが必要です。運転するときには前方に注意を向けると同時に、左右や時には後ろにも注意を向けなければ安全に運転できませんね。それが注意の幅と転動性です。

具体的には

• 忘れ物が多い、物をよく無くす、いつも物を探している
• 見落としミスが多い、気が散りやすい、集中が続かない、うっかりミスの多発
• 好きなものは熱中し、嫌いなものや興味のないものはすぐ飽きてしまう
• 人の話しを聞いていない　誤字・脱字・変換ミスが多い
• 一つのものに注目すると、他は見えなくなる　などです。

②多動性

男児に多い。16歳ころには落ち着くことが多いが、成人になっても指や体を絶えず動かす、ボールペンのくるくる回し、待てない、せっかち、人の話を遮るなどがある。

③衝動性・秩序崩壊

片付けられない（ゴミ屋敷）、計画が立てられない、詰めが甘い、優先順位がつけられない、同時並行作業が苦手、間に合わない、先送り、物質・ギャンブル依存（アルコール、タバコ、ギャンブル、ゲーム）

④興奮性

カッとなりやすい、瞬間湯沸かし器、キレやすい。起こった後はケロッとしている。
子供のころは乱暴者。

以上が主症状ですが、仕事上では
詰めが甘い、優先順位がつけにくい、ミスや見落としが多い、相手の話を遮ってしまう、時間管理ができない、片付けられない、間に合わない、約束を忘れる、先延ばしをするなどがあって職業生活を送る上で大きなハンディギャップになります。これらは本人の努力が足りないとか、性格であるとかたづけられていましたが、実は発症頻度がとても多い発達障害であったのです。そのほか突然襲う眠気がある人も多く、会議中や運転中に眠くなる、居眠りするということもあります。

ADHD/ADDは診断さえ正しければ、治療の効果がはっきりと認められます。皆さんは「治療を受けて人生が変わった」という感想を述べる方が少なくありません。薬物療法の選択の幅もずいぶんと広がりました。また、薬をやがて止めるためにもと対処法（コーピング）を学んでゆく必要があります。

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